慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）在全球范围内患病率持续攀升，已成为重要的公共卫生问题，中国成人CKD患病率约10.8%[1-2]。CKD临床特征主要包括蛋白尿、肾功能异常、水肿等，可最终进展为终末期肾病。CKD的发生和发展与多种代谢、行为和环境因素密切相关，如高血压、糖尿病、高胆固醇、吸烟及慢性肾脏感染等。其中，NH（nocturnal hypertension，NH）尤其值得关注，它是CKD患者肾功能恶化、蛋白尿增加和心血管事件的独立危险因素[3-4]。持续性夜间高血压可升高肾小球内压，增加肾血管阻力，加速肾损伤。因此，在CKD的综合管理中，识别并控制NH对延缓疾病进展、改善预后具有重要意义。

1 血压昼夜节律

血压昼夜节律指人体血压在24h内呈现的规律性波动。正常情况下，夜间睡眠时血压显著低于日间清醒时段，并于清晨觉醒后迅速升高，形成典型的“杓型”曲线。临床上常根据夜间血压下降率［（日间平均血压–夜间平均血压）／日间平均血压×100%］将血压节律分为四种类型：杓型（下降10%～20%）、非杓型（–10%）、反杓型（<0）和超杓型（>20%）。维持正常的杓型节律对保护心、脑、肾等靶器官的结构与功能至关重要。当节律紊乱，表现为非杓型或反杓型时，会显著增加靶器官损害及心脑血管事件的风险[5]。

NH（nocturnal hypertension，NH）指通过24h动态血压监测在患者睡眠期间或设定的夜间时段所记录的血压持续升高的一种临床现象。无论其昼夜节律类型或日间血压水平如何，夜间平均收缩压≥120mmHg（1mmHg=0.133kPa）和（或）舒张压≥70mmHg即可诊断[6]。NH的发生与多种因素有关，常见原因包括：盐摄入过多或盐敏感、CKD、心功能不全、糖尿病、帕金森病、自主神经功能紊乱及精神心理因素引起的睡眠障碍等[7-8]。

2 CKD患者的夜间血压节律异常

CKD患者由于其特定的病理生理状态，如容量负荷增加、肾素–血管紧张素–醛固酮系统（renangiotensin-aldosterone system，RAAS）与交感神经系统激活及内皮功能障碍等，NH发生率显著高于普通人群。这一血压节律异常与CKD的进展及不良预后密切相关，系统监测与有效管理CKD患者的夜间血压尤为重要。

临床研究证实CKD表现为NH患病率升高、夜间血压下降幅度减小及非杓型与反杓型血压模式的比例明显增加。研究显示CKD患者中NH占比17.6%，显著高于非CKD人群的7.1%[9]。另一项大规模横断面研究进一步揭示，CKD患者中非杓型血压模式占比显著高于非CKD患者（60.6% vs. 43.2%），且反杓型模式占比亦显著增高（17.6% vs. 7.1%），提示CKD患者血压昼夜节律紊乱更为普遍和严重[10]。

随着CKD分期的升高，患者夜间收缩压水平逐步上升，反杓型血压节律比例显著增加（从CKD 1期的8.1%升至CKD 5期的34.9%）。中国人群数据显示早期CKD以杓型或超杓型血压为主，进展至CKD 4～5期时，非杓型及反杓型节律占比明显上升，提示NH是CKD进展的重要危险因素[11]。

3 NH参与CKD进展的病理生理机制

NH在CKD患者中的发生与发展涉及多重病理生理环节，主要包括水钠潴留所致容量负荷过重、RAAS过度激活、交感神经功能亢进及免疫炎症反应与氧化应激等机制，这些因素共同作用，加剧血压昼夜节律紊乱并促进CKD进展。

3.1 水钠潴留与容量负荷过重

CKD患者因肾功能受损，排钠能力显著下降，导致水钠潴留。日间活动期间，部分液体储存于组织间隙；夜间平卧时，组织间隙液体质量新进入血液循环，引起循环血量增加，心脏前负荷上升，进而导致夜间血压升高。随着肾功能进一步恶化，这一现象更为显著，成为NH发生的重要机制之一。

3.2 RAAS激活

在CKD进程中，由于肾脏局部缺血、纤维化及肾单位减少，RAAS被持续激活。RAAS在调节血压、水盐平衡及维持内环境稳定中起核心作用，其异常活化导致血管紧张素Ⅱ生成增加和醛固酮分泌增多，进一步引起血管收缩及水钠重吸收增强，形成血压升高与肾脏损害之间的恶性循环[12]。

3.3 交感神经系统过度激活

CKD患者常伴有交感神经活性增强，其原因包括肾缺血反射增强、尿毒症毒素蓄积及RAAS系统的相互作用。交感神经过度兴奋可直接导致外周血管阻力增加和心输出量上升，并进一步激活RAAS，共同削弱夜间血压的生理性下降，促使非杓型或反杓型血压模式的形成[13]。

3.4 免疫炎症反应与氧化应激

在CKD背景下，持续的微炎症状态与氧化应激反应显著增强，多种炎性因子如肿痛坏子因子-α、白细胞介素-6释放增加，同时活性氧积累导致血管内皮细胞损伤。内皮功能失调引起一氧化氮生物利用度下降，血管舒张能力受损，加剧血管阻力上升及血压节律异常。这一过程不仅直接损害肾小球与肾小管间质结构，还进一步促进RAAS与交感神经激活，形成推动CKD与NH共同进展的关键路径。

4 夜间血压与CKD尿蛋白的相关性

蛋白尿是CKD各阶段的常见临床表现，多数患者在疾病早期即出现尿蛋白排泄异常。研究证实蛋白尿是反映肾小球损伤程度的重要指标，更是心血管事件的独立危险因素。近年来，越来越多的证据表明异常的血压昼夜节律，尤其是夜间血压升高，与尿蛋白水平呈显著正相关[14-15]。

研究表明CKDⅠ～Ⅱ期伴蛋白尿患儿血压昼夜节律异常的发生率达78.67%，其中以非杓型（72.03%）和反杓型（27.97%）为主。动态高血压患儿的大量蛋白尿发生率显著高于血压正常组（61.9% vs. 23.3%），提示动态血压异常（尤其是NH）与尿蛋白严重程度密切相关[16]。干预研究进一步证实调整至少一种降压药为睡前服用，3个月后患者的24h尿蛋白定量及尿酸水平较基线显著改善。这表明通过恢复夜间血压节律，有助于减轻蛋白超滤和肾小球损伤[17-18]。

5 NH与肾脏病理类型的相关性

5.1 糖尿病肾病

在糖尿病肾病中，高血糖状态引起肾小球基底膜（glomerular basement membrance，GBM）成分合成增加、降解减少，导致其弥漫性增厚。NH进一步强化肾小球内高压状态与血管紧张素Ⅱ的生物效应，刺激系膜细胞外基质过度积聚，加速GBM增厚进程。此外，长期代谢异常与血压节律紊乱协同作用，促进系膜区弥漫性扩张及Kimmelstiel-Wilson结节形成。NH可显著加重此类病理改变，并推动其向更严重阶段发展[19]。

5.2 IgA肾病

在IgA肾病中，合并高血压特别是夜间血压升高者，其临床与病理表现往往更严重。研究表明夜间血压升高是IgA肾病肾小管间质损害的独立危险因素。与夜间血压正常者相比，伴NH的IgA肾病患者更易出现新月体形成，且以不可逆的纤维性新月体为主。同时，24h收缩压升高与肾小球毛细血管内皮细胞增生密切相关，而全天收缩压与舒张压升高则与肾间质纤维化及肾小管萎缩显著相关，提示血压全时段控制，尤其是夜间时段的控制，对延缓IgA肾病进展具有重要意义[20]。

5.3 特发性膜性肾病

目前关于夜间血压与特发性膜性肾病病理改变关联的研究尚较有限，但现有数据显示约30%～50%的IMN患者在初次肾活检时已合并高血压，且高血压被证实是不良预后的独立危险因素[21]。病理学比较发现合并高血压的IMN患者多表现为更高的病理分期，球性硬化比例升高，肾小管萎缩、血管壁玻璃样变、小动脉壁增厚及间质炎性细胞浸润等病变更为突出。一项横断面研究进一步提示IMN患者收缩压、舒张压及平均动脉压均与肾间质病变积分独立相关，是肾间质损伤形成的重要危险因素[22]。因此，NH在IMN进展中的作用亟待更深入的临床与基础研究予以阐明。

6 NH对CKD患者预后的影响

NH是CKD患者预后不良的重要独立危险因素，其对预测肾脏终点事件及心血管事件的临床价值已被证实显著优于日间血压及诊室血压测量结果[23]。

研究表明NH是CKD患者不良结局的明确危险因素[3,10]。一项对588例CKD患者的随访发现，反杓型血压患者的预后更差，其全因死亡率、心血管死亡率及心肾事件发生率均显著高于夜间血压正常者[3]。一项大型多中心研究中，非透析CKD患者的NH患病率为73%。随访期间，NH组的终末期肾病事件和心血管事件发生率均显著高于夜间血压正常组[10]。

在诸多血压指标中，夜间收缩压的预后预测价值尤为突出。研究显示夜间收缩压是预测CKD患者心肾复合终点最具影响力的血压参数，其预测能力优于日间收缩压及诊室血压。当夜间收缩压>137mmHg时，患者发生肾脏事件和心血管事件的相对风险分别增至2.54倍和4.00倍。即便日间血压控制达标，若夜间血压持续升高，患者的肾脏事件风险依然显著增加[24-25]。这凸显独立控制夜间血压的重要性。

7 CKD合并NH的时间治疗学管理

依据生物节律调整服药时间的时间治疗学是优化夜间血压控制的重要策略。研究表明夜间给药可显著改善CKD患者的血压节律模式[26]。Meta分析研究显示相比早晨给药，夜间服药可使CKD患者的夜间收缩压显著降低3.17mmHg，夜间舒张压降低1.37mmHg，非杓型血压模式发生率降低40%[27]。

一项随机临床试验证实，睡前给药组患者的夜间收缩压和舒张压下降更明显，夜间血压达标率显著高于晨间给药组（79.0% vs. 69.8%）[28]。另一项横断面研究评估2659例高血压患者的动态血压，结果显示睡前服用至少一种降压药的患者夜间血压水平显著降低，非杓型血压模式患病率明显下降[29]。

将非杓型血压模式纠正为正常杓型模式有助于降低心血管风险[30]。对CKD患者，非杓型模式通常与更严重的蛋白尿和靶器官损伤相关。夜间血压是全因死亡率和心血管事件的独立预测因子，即使夜间血压仅有小幅下降，也能显著降低卒中与冠心病风险。因此，对CKD合并高血压患者采取晚间给药方案，可通过降低NH，减少靶器官损害和心血管事件。

高血压时间治疗学研究存在一定局限性：① 现有证据多源自单一研究团队，缺乏针对不同人群的对照研究。② 该领域与药物代谢动力学的结合分析不足，需根据药物特性与血压节律个体化调整给药时间。综上，临床实践应遵循个体化原则，依据患者基本情况、24h血压波动、药物半衰期及治疗目标制定给药方案，并在调整后密切监测动态血压，避免夜间低血压等不良事件。

8 小结

NH在CKD患者中普遍存在，是肾功能进展与心血管事件的危险因素，本文从临床病理、预后及治疗管理等方面系统阐释NH与CKD之间的关系，希望能提高临床对NH的重视，为NH管理提供有力佐证，在临床实践中应加强对CKD患者的动态血压监测、将控制夜间血压作为重要靶点，并考虑优化服药时间，以更有效地延缓 CKD 的进展、降低心血管风险并改善患者生存质量。尽管NH与CKD的密切联系已获证实，未来研究仍需进一步探索在不同CKD病理类型的特异性影响，其深层分子机制及基于机制的个体化精准治疗策略，进一步完善CKD患者的血压管理。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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[中图分类号] R544

[文献标识码] A

[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2026.14.032

通信作者：王晶，电子信箱：15033109902@163.com

（收稿日期：2026–02–06）

（修回日期：2026–04–11）