心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是全球重大公共卫生挑战之一。药物干预是降低CVD风险的重要手段。近年来，ASCEND、ARRIVE和ASPREE等大型随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）及后续研究发现在中等风险人群中，阿司匹林的出血风险超过其预防获益[1-3]。这推动防治策略转向以他汀类药物强化降脂为核心并注重风险分层的新模式。阿司匹林通过不可逆抑制血小板聚集发挥抗栓作用，他汀类药物则主要依靠降低低密度脂蛋白胆固醇水平发挥作用，在机制上二者联用具有协同潜力[4]。但在强化他汀类药物治疗的背景下，阿司匹林的额外获益有限。本文系统综述阿司匹林联用他汀类药物的作用机制、关键临床证据、安全性问题及风险管理策略，为临床实践提供精准化、个体化的一级预防决策参考。

1 CVD一级预防阿司匹林与他汀类药物联合应用的作用机制

1.1 阿司匹林的作用机制

阿司匹林心血管保护作用的核心机制在于其对血小板聚集的不可逆抑制。阿司匹林通过乙酰化血小板环加氧酶-1阻断血栓素A2的合成，抑制血小板聚集与血管收缩；同时通过抑制花生四烯酸转化为前列腺素E2等炎症介质，降低白细胞介素-6等促炎因子水平，发挥抗炎及保护血管内皮的作用。低剂量阿司匹林在发挥抗血小板作用的同时，可保留血管内皮功能，有效降低血栓形成风险。

1.2 他汀类药物的作用机制

他汀类药物主要通过调节胆固醇水平代谢发挥心血管保护作用。他汀类药物可通过竞争性抑制β-羟基-β-甲戊二酸单酰辅酶A还原酶阻断胆固醇合成的关键步骤，减少肝脏胆固醇合成，降低血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平。此外，他汀类药物还具有抗炎作用，减轻血管内皮炎症损伤，进一步强化心血管保护作用。

1.3 阿司匹林联合他汀类药物的作用机制

阿司匹林与他汀类药物的联用在CVD治疗中表现出多靶点协同机制，具有明确的药理互补性和临床增效作用。在抗血小板方面，他汀类药物通过抑制磷脂酶A2活性减少血栓素A2生成，而阿司匹林则通过乙酰化环加氧酶-1阻断血栓素A2合成；二者联用不仅增强抗血小板效果，还可降低阿司匹林的反应变异性[5]。此外，他汀类药物可抑制烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶、提高一氧化氮的生物利用度，改善内皮功能，抑制血小板黏附聚集；并通过降低氧化低密度脂蛋白水平减轻氧化应激，进一步协同增强阿司匹林的抗栓疗效。基础研究进一步支持该联合方案的协同效应。他汀类药物不仅促进动脉粥样硬化斑块的回归与稳定，还可与阿司匹林协同调节血脂、抑制炎症、改善内皮功能，多途径降低心血管事件风险[6]。综上，阿司匹林与他汀类药物通过抗血小板、调脂、抗炎、改善内皮功能及稳定斑块等多机制协同作用，为CVD一级预防提供重要且有效的联合治疗策略。

2 CVD一级预防中阿司匹林与他汀类药物的联合应用：临床证据的演变

2.1 早期显示联合应用优势的研究

2.1.1 阿司匹林与辛伐他汀联用 辛伐他汀与阿司匹林联合治疗在CVD防治中显示出良好效果。一项纳入168例缺血性脑血管病患者的RCT研究表明联合组（阿司匹林+辛伐他汀）临床总有效率显著高于单药组（辛伐他汀），联合治疗18个月后联合组患者的冠状动脉斑块显著消退，提示联合治疗通过降脂和抗炎协同促进斑块逆转[7]。辛伐他汀联合阿司匹林治疗对神经功能恢复与斑块面积缩小均优于阿司匹林单药，且不良反应发生率较低[8]。

2.1.2 阿司匹林与阿托伐他汀联用 阿托伐他汀与阿司匹林联用在CVD防治中表现出显著优势。阿托伐他汀钙与阿司匹林联合治疗可显著降低急性缺血性脑卒中患者的美国国立卫生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）评分，缩小脑梗死面积[9]。现有证据表明阿托伐他汀联合阿司匹林对调节血脂、缩小斑块面积及改善血压具有优势，且未显著增加不良反应[10]。

2.1.3 阿司匹林与瑞舒伐他汀联用 瑞舒伐他汀与阿司匹林联用在CVD防治中展现出协同增效的临床优势。研究显示瑞舒伐他汀联合阿司匹林及氯吡格雷可更好地降低炎症因子水平，缩小颈动脉斑块面积[11]。在动脉粥样硬化患者中，瑞舒伐他汀联合阿司匹林可同时优化血脂谱、减轻颈动脉内中膜厚度，抑制炎症反应[12]。尤其在急性心肌梗死患者中，大剂量瑞舒伐他汀联合阿司匹林可更有效减轻经皮冠状动脉介入治疗后的心肌损伤[13]。

2.2 关键大型RCT的启示与争议

早期研究提示阿司匹林联合他汀类药物治疗可获益，但2018—2019年公布的ASCEND、ARRIVE和ASPREE三项大型RCT研究结果表明阿司匹林对中危人群的心血管绝对获益有限，且出血风险显著增加，推动CVD一级预防策略的根本性转变[2-3,14]。阿司匹林对CVD一级预防的大型RCT研究结果见表1。

表1 阿司匹林用于CVD一级预防的大型RCT研究结果

RCT（年份）研究人群主要心血管终点大出血风险主要结论与启示ASCEND（2018）糖尿病患者，无已知严重心血管事件风险降低大出血风险显著增加29%阿司匹林在糖尿病患者中的心血管获益与出CVD12%，但绝对获益有限血风险基本相抵，净效益不明确ARRIVE（2018）心血管中危人群，无主要心血管终点无显著降低胃肠道出血风险显著增加在中危且接受现代标准治疗的人群中，阿司糖尿病匹林未显示净心血管获益ASPREE（2018）健康老年人，无已知未改善无残疾生存期；全因大出血风险显著升高在健康老年人中，阿司匹林无心血管净获益，CVD/痴呆/残疾死亡率更高且出血和死亡风险增加，危害多于获益

这些RCT研究结果促使全球主要指南收紧阿司匹林在CVD一级预防中的应用。首先，早期研究针对CVD确诊或极高危患者，而近期RCT聚焦于中等风险一级预防人群；其次，他汀类药物的普及、血压控制改善及吸烟率下降削弱阿司匹林的额外获益；第三，现代RCT使用更严格的出血定义与监测，更全面地评估安全性风险。上述变化共同改变阿司匹林CVD一级预防的风险获益格局。

3 阿司匹林联用他汀类药物的安全性评估与风险管理

3.1 出血风险量化

与单用他汀类药物相比，联合阿司匹林可降低主要不良心血管事件风险11%～15%，但同时也使大出血风险增加40%～50%[15]。在一项纳入多项一级预防试验的Meta分析中，每10 000人/年中，阿司匹林可预防20～30例主要不良心血管事件，但同时导致15～20例额外大出血事件[16]。

3.2 出血风险评估工具

3.2.1 PRECISE-DAPT评分 在阿司匹林与他汀类药物联用进行心血管病一级预防的安全性评价中，出血风险的定量评估至关重要。PRECISE-DAPT评分专为接受双联抗血小板治疗（dual antiplatelet therapy，DAPT）的患者设计，涵盖多个变量。对考虑使用阿司匹林进行一级预防的中高危CVD患者，PRECISE-DAPT评分可评估长期抗栓治疗的耐受性，高分预示出血风险大于获益；其评估要素亦可借鉴于一级预防的出血风险评估。

3.2.2 HAS-BLED评分 HAS-BLED评分可作为评估阿司匹林联合他汀类药物进行一级预防时患者出血风险的有效工具。HAS-BLED评分旨在识别阿司匹林相关出血倾向，筛选高危患者，指导临床决策与风险管理[17]。对评分≥3分的患者，临床医生应积极干预可纠正的危险因素，并加强用药期间的监测与随访，实现风险与获益的最佳平衡。

3.3 降低出血风险的策略

对需联合治疗的CVD患者应采取综合措施管理出血风险。推荐使用低剂量肠溶阿司匹林，合并胃肠道高风险因素者应联用质子泵抑制剂[18]。建议在治疗前对高危个体筛查并根除幽门螺杆菌以降低风险[19]。需确立系统的监测与教育方案[20]。

4 阿司匹林联用他汀类药物对终点事件的影响及目标人群探讨

4.1 降低心血管事件发生率

阿司匹林联用他汀类药物的普适性获益证据不足，但在精准筛选的高危亚组中具备潜在适用性。ASCEND试验亚组分析表明合并高危心血管风险的糖尿病患者可从中获得更显著的获益[2,21]。其他潜在高危亚组包括10年动脉粥样硬化性CVD风险极高且出血风险低的个体、慢性肾脏病3～4期患者、接受高剂量他汀类药物治疗后高炎症负荷仍持续存在的患者[22]。

4.2 提高生活质量和远期生存率

阿司匹林联用他汀类药物对改善患者生活质量、提高远期生存率均有显著价值。研究证实该联合方案通过改善血脂与炎症标志物提高患者生活质量；对脑血栓患者的1年随访亦显示其长期预后效果更优[23]。研究表明该联合方案在总有效率、NIHSS评分及生活质量评分方面均有显著优势[24]。

5 结语

本文系统回顾阿司匹林与他汀类药物联用于CVD一级预防的作用机制、临床证据演变及安全性管理。在现代强化降脂与综合风险干预主流的背景下，阿司匹林的附加获益相对有限，而其出血风险则日益凸显。该联合方案不宜作为常规治疗策略，仅适用于经严格评估、心血管风险极高且出血风险较低的特定人群。临床决策应依托个体化的心血管与出血风险量化评估，并积极落实风险缓解措施。未来研究应致力于利用多组学数据、影像学标志物和人工智能模型，更精准地识别可能从联合治疗中获得净临床益处的患者，并探索更安全的抗血小板策略或替代药物。阿司匹林与他汀的联用唯有在精准医学的框架下审慎推行，方能真正为降低CVD负担发挥应有的、安全的作用。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

[参考文献]

[1] MAGGI P, DE SOCIO G V, CICALINI S, et al. Statins and aspirin in the prevention of cardiovascular disease among HIV-positive patients between controversies and unmet needs: Review of the literature and suggestions for a friendly use[J]. AIDS Res Ther, 2019, 16(1): 11.

[2] ASCEND Study Collaborative Group, BOWMAN L, MAFHAM M, et al. Effects of aspirin for primary prevention in persons with diabetes mellitus[J]. N Engl J Med, 2018, 379(16): 1529–1539.

[3] GAZIANO J M, BROTONS C, COPPOLECCHIA R, et al.Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): A randomised, double-blind, placebocontrolled trial[J]. Lancet, 2018, 392(10152): 1036–1046.

[4] JOSEPH P, ROSHANDEL G, GAO P, et al. Fixeddose combination therapies with and without aspirin for primary prevention of cardiovascular disease: An individual participant data Meta-analysis[J]. Lancet,2021, 398(10306): 1133–1146.

[5] TACCONELLI S, DOVIZIO M, DI FRANCESCO L, et al.Reduced variability to aspirin antiplatelet effect by the coadministration of statins in high-risk patients for cardiovascular disease[J]. Clin Pharmacol Ther, 2018,104(1): 111–119.

[6] SCHRÖR K, VERHEUGT F W A, TRENK D. Drugdrug interaction between antiplatelet therapy and lipidlowering agents (statins and PCSK9 inhibitors)[J].Thromb Haemost, 2023, 123(2): 166–176.

[7] 臧国尧. 冠状动脉粥样硬化性斑块消退(附典型病例)[C].杭州: 2016年浙江省医学会健康管理学分会学术年会暨中国健康管理学科发展论坛, 2016.

[8] 柴晓伟. 辛伐他汀联合阿司匹林治疗脑血栓的效果及对神经功能缺损的影响[J]. 中国实用医药, 2020,15(4): 90–92.

[9] LI W, REN X, ZHANG L. Clinical efficacy of atorvastatin calcium combined with aspirin in patients with acute ischemic stroke and effect on neutrophils, lymphocytes and IL-33[J]. Exp Ther Med, 2020, 20(2): 1277–1284.

[10] 邓秀炳. 阿托伐他汀联合阿司匹林治疗缺血性脑卒中的疗效观察[J]. 血栓与止血学, 2016, 22(2): 192–194.

[11] 刘慧敏. 瑞舒伐他汀联合双重抗血小板治疗对急性期脑梗死的疗效观察[J]. 临床医学, 2021, 41(6): 95–97.

[12] 牛方卿. 瑞舒伐他汀联合阿司匹林治疗颈动脉粥样硬化症的疗效分析[J]. 现代诊断与治疗, 2019, 30(14):2387–2389.

[13] 李云, 秦历杰. 不同剂量瑞舒伐他汀对急性心肌梗死患者PCI术后心肌损伤及左心室重构的影响[J]. 医药论坛杂志, 2021, 42(12): 33–36.

[14] MCNEIL J J, WOLFE R, WOODS R L, et al. Effect of aspirin on cardiovascular events and bleeding in the healthy elderly[J]. N Engl J Med, 2018, 379(16):1509–1518.

[15] MAHMOUD A N, GAD M M, ELGENDY A Y, et al.Efficacy and safety of aspirin for primary prevention of cardiovascular events: A Meta-analysis and trial sequential analysis of randomized controlled trials[J].Eur Heart J, 2019, 40(7): 607–617.

[16] ZHENG S L, RODDICK A J. Association of aspirin use for primary prevention with cardiovascular events and bleeding events: A systematic review and Metaanalysis[J]. JAMA, 2019, 321(3): 277–287.

[17] PISTERS R, LANE D A, NIEUWLAAT R, et al. A novel user-friendly score (HAS-BLED) to assess 1-year risk of major bleeding in patients with atrial fibrillation:The Euro heart survey[J]. Chest, 2010, 138(5):1093–1100.

[18] GUSLANDI M. Gastric toxicity of antiplatelet therapy with low-dose aspirin[J]. Drugs, 1997, 53(1): 1–5.

[19] SOSTRES C, GARGALLO C J, LANAS A. Interaction between Helicobacter pylori infection, nonsteroidal antiinflammatory drugs and/or low-dose aspirin use: Old question new insights[J]. World J Gastroenterol, 2014,20(28): 9439–9450.

[20] TÖRÜNER M. Aspirin and gastrointestinal toxicity[J].Anadolu Kardiyol Derg, 2007, 7 Suppl 2: 27–30.

[21] 杨娜, 张化冰, 李玉秀. 《美国糖尿病学会2019年版糖尿病医学诊疗标准》更新与解读[J]. 协和医学杂志,2019, 10(5): 476–480.

[22] CHOI S. The potential role of biomarkers associated with ASCVD risk: Risk-enhancing biomarkers[J]. J Lipid Atheroscler, 2019, 8(2): 173–182.

[23] 刘雪玲. 阿司匹林联合他汀类药物对脑血栓患者颈动脉斑块的影响探讨[J]. 心理月刊, 2019, 14(7): 124.

[24] 梁铁生, 马刚. 阿司匹林与他汀类药物治疗脑血栓的效果[J]. 中国继续医学教育, 2020, 12(4): 131–133.

[中图分类号] R54

[文献标识码] A

[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2026.14.028

基金项目：青海大学大学生创新训练计划项目（2024-QX-85）

通信作者：李长兴，电子信箱：Lichangxing@qhu.edu.cn

（收稿日期：2025–10–22）

（修回日期：2026–04–11）