腹泻型肠易激综合征（diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，IBS-D）是一种常见的功能性肠病，表现为反复发作的腹痛、与排便相关或伴有排便习惯改变，尤以腹泻为主要症状[1]。IBS-D的病情反复无常且难以诊断及有效处理，因此患者需要多次就医寻求解决方法，影响其生活质量，带来额外的财务压力[2]。单兆伟临床六十余载于IBS-D之病因病机及辨证论治均有独到体悟与效著经验，认为治疗IBS-D当从清浊入手。

1 清浊含义

清浊本义为水之清澈、浑浊，先秦文学中多有此表达。《诗经》记载“原隰既平，泉流既清”[3]。随着社会发展，清浊含义逐渐拓展，如东汉时期的阮瑀用清浊评价音乐，称“清者感天，浊者合地，五声并用，动静简易”[4]。中医典籍中也有大量关于清浊的内容，《素问·阴阳应象大论》“清阳实四肢，浊阴归六腑”[5]从脏腑阴阳角度理解清浊；《灵枢·营卫生会》“清者为营，浊者为卫”[5]则从营卫角度看待清浊。若清浊升降失常，就会出现清浊相干的状态。《灵枢·五乱》记载“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干”[5]。

后世医家受黄帝内经启发，对“清浊”的认知更深入。张仲景参合《黄帝内经》“浊”“清”的论述，根据邪气的致病特点，将致病邪气称为“浊邪”“清邪”[5]。《金匮要略·脏腑经络先后》记载“清邪居上，浊邪居下”[6]。此处邪气为湿邪，清邪指轻而清之邪气，浊邪指重而浊之邪气。李东垣认为人体内的清浊之气都由脾胃产生，脾升胃降，人身阴阳才能合化[7]。叶天士在前人基础上更进一步提出“浊邪害清”，从病因病机角度进一步阐释清浊异常的状态[8]。

2 病因病机

2.1 风邪内陷，清气下泄

《素问·灵兰秘典论篇》记载“大肠者，传道之官，变化出焉”[5]。大肠作为人体气化的组成部分和传化糟粕的通道，其功能的实现主要依靠肺。《灵枢·本输》“肺合大肠，大肠者，传导之腑”[5]。肺主宣发肃降而六腑以通降为用，肺与大肠通过经络相连，肃降功能直接影响大肠功能正常与否。

单兆伟认为IBS-D发生的一个重要病因是风邪陷里无法升散，肠道清浊升降失常。风邪所致IBS-D可分为伏邪外发与风邪直中[8]。伏邪外发者因既往风邪犯肺，不曾及时就医，风邪循经入肠伏于肠道，由新邪引发伏风，风邪挟迫清阳下陷，发为本病。风邪直中者因素体正气不足，受风后风邪直中肠胃，阳气受风邪损伤，清阳无力生发，发为本病。IBS-D患者最忌受风亦是此原因。

2.2 脾胃虚弱，升降失司

《四圣心源》记载“气含阴阳，则有清浊；清则浮升，浊则沉降，自然之性也”[9]。脾与胃同居中焦，互为表里。脾主升清，胃主降浊。此时“清”指水谷精微物质，“浊”为饮食水谷消化之后的糟粕。脾将水谷精微等营养物质上输到人体各部位以保证人体正常运行。胃将人体代谢之“浊物”下降至肠道。只有胃主降浊功能正常，谷物在人体肠道内才能正常腐烂；胃部蠕动功能正常，才能促进“浊物”正常排出体外，维持正常的新陈代谢[7]。

单兆伟强调IBS-D的根本病机为脾胃虚弱。患者素体脾胃虚弱，脾气虚则清气不升，水谷精微无法升散，循肠道而下，小肠泌别清浊的功能依赖于脾主升清，因而功能失司，清浊相干，引起泄泻。《素问·五脏别论》认为胃、大肠、小肠、三焦乃是“受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也”[5]。胃气虚则传化不行，腑气不通，浊阴不降，不通则痛，故IBS-D患者多腹痛，泻后痛减。

2.3 痰湿内蕴，浊阴难降

脾胃升降正常，则水液自口入胃，向上输散至脾，通过脾气宣发升散至全身各处。这一过程依赖于胃主受纳与脾主升清。胃纳失常，水液无法久留，直趋于下，小肠泌别清浊及大肠主液的功能无法发挥，水液化为湿邪，下迫至肛门而为泄泻。《张氏医通》指出大肠小肠，皆属于胃，胃脉虚则泄。脾为中焦湿土，喜燥而恶湿，脾气虚弱，升气不足，则水液无法正常运化，聚于肠道化为痰湿之邪[10]。《医宗必读·痰饮论》记载“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞鬲，瘀而成痰”[11]。痰湿性趋下而黏滞，故常引起泄泻且缠绵不愈。湿浊聚于肠道，遇冷则化为寒湿，不通则痛。故IBS-D患者腹泻常伴有腹痛，部分患者受凉后加重。

2.4 肝郁困脾，清浊相干

《读医随笔·卷四》记载“凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之”[12]。肝司疏泄气机，脾为太阴湿土，主运化水液，正是有肝脏帮助脾脏正常发挥运化作用，才有生生之气不断产生，人体机能方可发挥正常，脾有镇静之性，但过静则易产生郁气，需借助肝木疏泄之性，方可维持正常运化功能。《难经·四十一难》“肝者，东方木也。木者，春也”[13]。春气生发，天地俱生，万物以荣。肝脏象春气，亦主生发，故肝喜条达而恶抑郁。而影响肝脏最重要的因素是情绪。了解七情对气机的影响，肝脏生发与疏泄的功能使肝脏成为调节气机最重要的脏腑[5]。情绪最易影响肝脏，《四圣心源·六气解》“凡病之起，无不因于木气之郁”[9]。

受情绪影响，肝脏无法正常行疏泄生发之职，则气机紊乱，诸病丛生。《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾”[6]。最易受影响的即脾脏。肝疏泄太过，则木旺克脾，脾虚运化不行，水谷精微自肠道而走，发为IBS-D；肝为五脏之贼，疏泄不及，引起全身气机郁阻，脾亦受到影响，运化不行，发为本病。

3 治则治法

3.1 疏风散邪，升阳止泻

针对IBS-D患者易因受风邪引发腹泻症状，单兆伟认为治法当升阳散风，首推喻嘉言的逆流挽舟法，旨在通过引导风邪由内向外发散的方式达到治愈目的。故单兆伟治疗IBS-D患者于方中加风药以助升散。常用药对为防风炭配柴胡，防风能发表、祛风、胜湿、止痛，炭制防风一方面可制约其辛味，久泄患者易虚，过于辛散易耗伤正气；另一方面，IBS-D患者病程长久，法宜收涩，收涩又恐敛邪，酿成闭门留寇之虞，故防风炒炭既发散风邪去除病因，又带收涩之性止泻。《神农本草经》记载柴胡能“除寒热邪气”，亦能“去肠胃中结气”[14]。单兆伟常用柴胡搭配防风炭，加强祛风之力的同时帮助脾气恢复升阳功能，使邪去正安。

3.2 补中益气，通调气机

针对IBS-D患者脾胃虚弱的病机，单兆伟主张补脾健运为本，益气健脾为先，恢复脾升胃降的正常气机。气机条畅是恢复脾胃功能的重点，健运脾胃重在运与升，补而兼通，补而不壅，通而不耗[7]。常用药对有太子参、白术。太子参味甘，微苦，性平，归肺、脾经。相较党参而言，太子参性味平和，补而不滞，具有灵动之性，擅补气而不刚燥，能生津而不滋腻；白术味苦甘、性温，有健脾燥湿、助脾胃运化之功。《本草汇言》记载“白术脾虚不健，术能补之；胃虚不纳，术能助之”[14]。故二者合用，健运脾气升清阳，脾运则胃气渐长，腑气自通，浊阴得降，清气得升。以平淡之药显神奇之法，更体现单兆伟平淡醇正的用药特性。

3.3 因势利导，渗湿降浊

痰湿之邪属浊阴。单兆伟认为其聚于肠胃，当顺势而为，因势利导，非淡渗不足以祛湿，非通腑不足以化浊，故以利小便以实大便为首要治疗方法。常用药对为薏苡仁配茯苓，二者皆味甘淡之品。茯苓入阳明胃经，“其气上行，滋水源而下降，利小便”[14]；健运脾气而升清，淡渗利湿而通降腑气。薏苡仁入脾胃经，《本草别录》指出其有利肠胃、消水肿之功。单兆伟喜用炒薏苡仁，认为薏苡仁有淡渗之功[14]；但IBS-D患者使用则寒性太过，不利于疾病恢复，薏苡仁同麸皮炒制可制约寒性，且加强薏苡仁健运脾胃的作用，二者合用有通因通用之义，淡渗降浊，导湿下行而止泻。

3.4 调肝运脾，解郁和中

《景岳全书》记载“脾胃有病，自宜治脾”[15]。单兆伟认为IBS-D患者常情绪紧张，易出现肝郁脾虚之象，此时清浊指脏腑功能，升清指疏肝助脾运化，降浊指肃肺助胃通降。故IBS-D治疗要点为疏肝健脾助运。肝气生发正常则脾气得运，肺气及胃气自降。基于张景岳情志三郁理论[15]，单兆伟认为运脾当先疏肝，疏肝必先开郁。常用药对有柴胡配白芍、合欢皮配淮小麦，白芍味酸性微寒，《医学启源》记载其能安脾经，治腹痛，止泻利[11]。配柴胡符合肝体阴用阳的特性，既疏肝解郁，又养阴柔肝。合欢皮味甘性平，主安五脏、和心志，令人欢乐无忧；淮小麦味甘性凉，养胃气，润泽益心神；二者合用，宁心安神，则郁自解，肝气疏。

4 医案举隅

患者，男，52岁，因“大便溏泄2年余”于2025年4月15日初诊。肠镜检查示：肠黏膜未见明显异常。刻症：大便不成形，3～4次/d，偶见水样便，进食生冷后便次增加，无黏液脓血，无食物残渣，伴腹痛隐隐，泻后痛减，畏寒，偶有口干，无口苦，无恶心呕吐，无反酸烧心，胃纳一般，夜不安寐，眠浅易醒，平素易紧张焦虑，小便调。舌淡胖，苔薄白腻，边有齿痕，脉弦滑。西医诊断：IBS-D；中医诊断：泄泻病（肝郁脾虚证）。治拟健脾运湿，升清降浊。处方：柴胡6g、太子参10g、炒白术10g、炒白芍10g、防风炭10g、茯苓12g、炒薏仁30g、莲子肉10g、合欢皮12g、炙甘草3g、淮小麦30g、肉豆蔻5g、乌药6g。14剂，日1剂，水煎服，2次/d。

2025年5月14日二诊。患者诉腹痛较前改善，大便2～3次/d，仍不成形，夜寐一般，胃纳渐开，小便调。予原方去乌药，14剂，煎服法同前。

2025年5月17日三诊。患者诉服药后症状明显缓解，大便1～2次/d，较前成形，无腹痛，畏寒明显，胃纳可，夜寐一般，小便调。拟二诊方续服14剂，服法同前。加中药热奄包，加热后敷于小腹。

2025年6月11日四诊。患者诉刻下无其他不适，嘱患者忌食生冷，避风，予三诊方续服21剂巩固，随访2个月，未曾复发。

按语：患者中年男性，西医诊断为IBS-D，辨证属肝郁脾虚，柴参解郁汤为单兆伟自拟方。单兆伟经长期临床总结经验，在IBS-D患者脾胃虚弱为根本病机的基础上，结合张景岳情志三郁理论，以四君子汤化裁，加升清降浊法，创制柴参解郁汤。方由柴胡、太子参、炒白术、炒白芍、防风炭、茯苓、炒薏苡仁、合欢皮、炙甘草、淮小麦、莲子肉、肉豆蔻组成。柴胡为君药，疏肝解郁、升举阳气，行气解郁与升阳止泻兼顾；太子参、白术、茯苓、甘草共伍取四君子汤之义，益气健脾治脾虚之本；炒白芍柔肝止痛，防风炭配柴胡既能搜肠道风邪，又能升脾胃清气，与白术同用暗合痛泻要方泻肝实脾之意；且太子参、柴胡、白术、白芍、防风、茯苓、炙甘草又取升阳益胃汤益气升阳除湿之功而止泻；莲子肉、合欢皮甘平行散，主入心经，善解肝郁而安神定志，二者共奏解郁安神之效；薏苡仁甘淡，肉豆蔻辛温，二者同入脾胃经，共用既健脾和胃，又渗湿而止泻；淮小麦养心和肝健脾，《本草再新》记载：“养心、益肾、和血、健脾”[14]；且与炙甘草配伍又暗合仲景甘麦大枣汤治妇人脏躁证之养心安神、补气健脾功用。诸药合用，风得祛，虚得补，湿得利，郁得解，神得安，IBS-D诸症皆可得消也。初诊时患者腹痛明显，加乌药顺气开郁止痛；二诊时腹痛明显缓解，乌药辛散温燥，多用易耗气伤津，故去此药；后守方续服，诸证缓解。

综上，单兆伟从四个角度对IBS-D不同病机的清浊进行分析，紧抓疾病核心，采用升阳散风、补中益气、淡渗利湿、升木培土等治法，使气机得畅，清浊升降有序，体现中医“治病必求于本”的思想，为治疗IBS-D提供参考。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

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[中图分类号] R259.7

[文献标识码] A

[DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2026.14.022

基金项目：南京中医药大学科研与实践创新计划项目（SJCX25_1024）；中国中医药联合研究生院科教专项（CI2023C011LH）

通信作者：徐艺，电子信箱：xuyi999999999@163.com

（收稿日期：2025–09–26）

（修回日期：2026–04–15）